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Valor estimado da residência R$ -

Valor desejado para cobertura R$ -

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Sexo -

Data de Nascimento -

Renda do Segurado R$ -

Peso do Segurado -

Altura do Segurado -

Estado Civil -

Fumante -

Profissão -

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Data de Nascimento -

Tipo de Equipamento -

Marca do Equipamento -

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Valor da Nota Fiscal -

Tipo de Cobertura -

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